Modulo di iscrizione Dati personali Nome*: Cognome*: Email*: Telefono: Luogo di nascita*: Data di nascita*: Codice Fiscale*: Indirizzo Indirizzo*: CAP: Città*: Provincia*: Titolo di studio*: Professione*: Con studio professionale in: Servizio o ente pubblico di appartenenza: CHIEDE DI ESSERE AMMESSO IN QUALITÀ DI SOCIO ORDINARIO DI A.I.CO.GE IN TAL SENSO, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ, DICHIARA AI SENSI DEL DPR 445/00: a) di appartenere ad uno dei seguenti albi professionali: Avvocati Assistenti sociali Psicologi / psicoterapeuti al N. dal b) di essere un mediatore familiare con laurea in materie umanistiche o giurisprudenza; c) di possedere una laurea magistrale in pedagogia, scienze dell’educazione, scienze della formazione; d) di aver frequentato il seguente Corso di formazione sul metodo della Coordinazione Genitoriale (specificare se corsi riconosciuti dall’Associazione AICOGE e in caso contrario allegare attestato di partecipazione, programma e curriculum docenti): Nome del corso: e)* di possedere esperienza professionale (almeno triennale) nell'ambito minori e famiglia, in quanto: N.B.: NON VIENE CONSIDERATO VALIDO IL TIROCINIO f)* di possedere le seguenti competenze e/o esperienze dimostrabili dal CV, dal piano di studi accademico o da corso di formazione continua sui temi della psicopatologia, della psicologia evolutiva, della pedagogia, in quanto: g)* di possedere le seguenti competenze e/o esperienze dimostrabili dal CV, dal piano di studi accademico o da corso di formazione continua sui temi del diritto di famiglia, in quanto: h)* di possedere le seguenti competenze e/o esperienze dimostrabili dal CV, dal piano di studi accademico o da corso di formazione continua nella gestione di conflitti, in quanto: i)* di possedere le seguenti competenze e/o esperienze dimostrabili dal CV, dal piano di studi accademico o da corso di formazione continua in case management, lavoro di rete, conoscenza del funzionamento delle istituzioni, capacità di mappatura e reperimento di risorse sul territorio, in quanto: l)* di aver frequentato un corso di formazione di 75 ore presso: Agenzia formativa “AssistenteSocialePrivato”: corso di formazione Lavorare con le coppie altamente conflittuali con il metodo del parent coordinator- ONLINEAgenzia formativa “Centro Studi Famiglia”: corso di formazione online sincrono Il metodo della coordinazione genitoriale per gestire la conflittualità familiareAgenzia formativa ”La scala formazione”: corso di formazione al metodo della coordinazione genitoriale”.Agenzia formativa “RIPSI”: corso di formazione LA COORDINAZIONE GENITORIALE. Un sistema alternativo di gestione dell’alta conflittualità genitoriale centrato sul minore. m)* di non aver riportato condanne penali, di non essere destinatario/a di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministratiti iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa; e di non essere a conoscenza di essere sottoposto/a a procedimenti penali; n) se professionista privato di possedere la seguente assicurazione professionale: Compagnia: Polizza n: Periodo di validità dal al o) se dipendente pubblico di possedere: l'autorizzazione dell'Ente a svolgere incarichi esterni al Servizio; l'autorizzazione dell'Ente a comunicare ai Tribunali il nominativo del professionista (formato al metodo della Co.Ge.) per la gestione di situazioni interne afferenti all'area minori e famiglia. e allego le le autorizzazioni alla presente richiesta (creare UNICO FILE formato.PDF). Allegati: Curriculum vitae (creare UNICO FILE solo formato.PDF)*: Attestato corso COGE (creare UNICO FILE solo formato.PDF)*: File autorizzazioni ente (creare UNICO FILE solo formato.PDF): Ho verificato di aver frequentato un corso non riconosciuto, pertanto allego in un unico file in formato PDF: attestato; programma completo; riferimenti agenzia formativa; CV formatori. QUALORA FOSSE ACCOLTA LA DOMANDA DI ASSOCIAZIONE, CHIEDE (scegliere UNA sola opzione)*: DI ESSERE INSERITO NELL'ELENCO DEI CO.GE.CHE POSSONO SVOLGERE ATTIVITÀ PRIVATA CON IL METODO DELLA CO.GE.DI ESSERE INSERITO NELL'ELENCO DEI CO.GE.A DISPOSIZIONE DEI TRIBUNALI RIFERITO A PROFESSIONISTI CHE POSSONO UTILIZZARE IL METODO DELLA CO.GE. NELLA GESTIONE DI SITUAZIONI NELL'AREA MINORI E FAMIGLIA DEL PROPRIO ENTE/SERVIZIO DI APPARTENENZA (AUTORIZZAZIONE DELL’ENTE NECESSARIA)DI NON ESSERE INSERITO NEGLI ELENCHI SUINDICATI E PARTECIPARE ALLE ALTRE ATTIVITÀ PROPOSTE DALL'ASSOCIAZIONE Δ