Modulo di iscrizione

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    Indirizzo

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    Provincia*:

    Titolo di studio*:
    Professione*:
    Con studio professionale in:
    Servizio o ente pubblico di appartenenza:

    CHIEDE DI ESSERE AMMESSO IN QUALITÀ DI SOCIO ORDINARIO DI A.I.CO.GE

    IN TAL SENSO, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ, DICHIARA AI SENSI DEL DPR 445/00:

    a) di appartenere ad uno dei seguenti albi professionali:


    al N. dal

    b)

    c)

    d)

    Nome del corso:

    e)*

    N.B.: NON VIENE CONSIDERATO VALIDO IL TIROCINIO

    f)*

    g)*

    h)*

    i)*

    l)*


    m)*


    n)

    Compagnia: Polizza n:

    Periodo di validità dal al


    o)

    • l'autorizzazione dell'Ente a svolgere incarichi esterni al Servizio;

    • l'autorizzazione dell'Ente a comunicare ai Tribunali il nominativo del professionista (formato al metodo della Co.Ge.) per la gestione di situazioni interne afferenti all'area minori e famiglia.

    e allego le le autorizzazioni alla presente richiesta (creare UNICO FILE formato.PDF).


    Allegati:

    Curriculum vitae (creare UNICO FILE solo formato.PDF)*:

    Attestato corso COGE (creare UNICO FILE solo formato.PDF)*:

    File autorizzazioni ente (creare UNICO FILE solo formato.PDF):


    1. attestato;

    2. programma completo;

    3. riferimenti agenzia formativa;

    4. CV formatori.


    QUALORA FOSSE ACCOLTA LA DOMANDA DI ASSOCIAZIONE, CHIEDE (scegliere UNA sola opzione)*:

    DI ESSERE INSERITO NELL'ELENCO DEI CO.GE.CHE POSSONO SVOLGERE ATTIVITÀ PRIVATA CON IL METODO DELLA CO.GE.DI ESSERE INSERITO NELL'ELENCO DEI CO.GE.A DISPOSIZIONE DEI TRIBUNALI RIFERITO A PROFESSIONISTI CHE POSSONO UTILIZZARE IL METODO DELLA CO.GE. NELLA GESTIONE DI SITUAZIONI NELL'AREA MINORI E FAMIGLIA DEL PROPRIO ENTE/SERVIZIO DI APPARTENENZA (AUTORIZZAZIONE DELL’ENTE NECESSARIA)DI NON ESSERE INSERITO NEGLI ELENCHI SUINDICATI E PARTECIPARE ALLE ALTRE ATTIVITÀ PROPOSTE DALL'ASSOCIAZIONE