Modulo di iscrizione

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    CAP: Città*: Provincia*:

    Titolo di studio*:

    Professione*:

    Con studio professionale in:

    Servizio o ente pubblico di appartenenza:


    CHIEDE DI ESSERE AMMESSO IN QUALITÀ DI SOCIO ORDINARIO DI A.I.CO.GE

    IN TAL SENSO, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ, DICHIARA AI SENSI DEL DPR 445/00:

    a) di appartenere ad uno dei seguenti albi professionali:
    Avvocati
    Assistenti sociali
    psicologi/psicoterapeuti

    al N. dal

    b)

    c)

    d)*

    Nome del corso:

    e)

    f)

    g)

    f)

    g)


    h)*


    i)

    Compagnia: Polizza n:

    Periodo di validità dal al


    l)

    • l'autorizzazione dell'Ente a svolgere incarichi esterni al Servizio;
    • l'autorizzazione dell'Ente a comunicare ai Tribunali il nominativo del professionista (formato al metodo della Co.Ge.) per la gestione di situazioni interne afferenti all'area minori e famiglia.

    e allego le le autorizzazioni alla presente richiesta (creare UNICO FILE formato.PDF).


    Allegati:

    Curriculum vitae (creare UNICO FILE solo formato.PDF)*:

    Attestato corso COGE (creare UNICO FILE solo formato.PDF)*:

    File autorizzazioni ente (creare UNICO FILE solo formato.PDF):


    1. attestato;
    2. programma completo;
    3. riferimenti agenzia formativa;
    4. CV formatori.


    QUALORA FOSSE ACCOLTA LA DOMANDA DI ASSOCIAZIONE, CHIEDE (scegliere UNA sola opzione)*:

    DI ESSERE INSERITO NELL'ELENCO DEI CO.GE.CHE POSSONO SVOLGERE ATTIVITÀ PRIVATA CON IL METODO DELLA CO.GE.DI ESSERE INSERITO NELL'ELENCO DEI CO.GE.A DISPOSIZIONE DEI TRIBUNALI RIFERITO A PROFESSIONISTI CHE POSSONO UTILIZZARE IL METODO DELLA CO.GE. NELLA GESTIONE DI SITUAZIONI NELL'AREA MINORI E FAMIGLIA DEL PROPRIO ENTE/SERVIZIO DI APPARTENENZA (AUTORIZZAZIONE DELL’ENTE NECESSARIA)DI NON ESSERE INSERITO NEGLI ELENCHI SUINDICATI E PARTECIPARE ALLE ALTRE ATTIVITÀ PROPOSTE DALL'ASSOCIAZIONE

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